Bokning av behandling

För att behandlingen ska bli så precis som möjligt och riktigt användbar för dig, ber jag dig fylla i nedanstående formulär.
 

Ditt namn* (för- och efternamn)

Din e-postadress*

Adress*

Postadress*

Alla dina ursprungliga namn*

Ditt födelsedatum (för astrologi, även tidpunkt)
(åååå-mm-dd)*: (hh:mm):

Födelseort*

Skicka med en bild av ditt ansikte (endast vid homeopati)

Önskemål om tid för behandling*

Ev. anmärkning

* = obligatorisk uppgift